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二、服務簡介
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三、用戶的帳號、密碼和安全性
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四、服務條款的修改及修訂
北京中采高科招標集團有限公司有權在必要時修改服務條款,北京中采高科招標集團有限公司服務條款一旦發(fā)生變動,公司將會在用戶進入下一步使用前的頁面提示修改內容。如果您同意改動,則再一次激活“同意服務條款提交注冊信息”按鈕,視為接受本服務條款的變動。如果用戶不接受。北京中采高科招標集團有限公司則保留隨時修改或中斷服務而不需通知用戶的權利。用戶接受北京中采高科招標集團有限公司行使修改或中斷服務的權利,北京中采高科招標集團有限公司不需對用戶或第三方負責。本服務條款任一條款被視為廢止、無效或不可執(zhí)行,該條應視為可分的且并不影響本服務條款其余條款的有效性及可執(zhí)行性。
五、用戶隱私制度
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九、用戶管理
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(7)散布淫穢、色情、賭博、暴力、兇殺、恐怖或者教唆犯罪的;
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發(fā)改社會[2012]2605號
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府,新疆生產建設兵團:
根據《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號),為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,經國務院同意,現(xiàn)就開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作提出以下指導意見:
一、充分認識開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的必要性
近年來,隨著全民醫(yī)保體系的初步建立,人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障,但由于我國的基本醫(yī)療保障制度,特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)的保障水平還比較低,人民群眾對大病醫(yī)療費用負擔重反映仍較強烈。
城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作,是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進全民醫(yī)保制度建設的內在要求;是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動,并促進政府主導與市場機制作用相結合,提高基本醫(yī)療保障水平和質量的有效途徑;是進一步體現(xiàn)互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。
二、開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的基本原則
(一)堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。
(二)堅持政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理,并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。
(三)堅持責任共擔,持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
(四)堅持因地制宜,機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產建設兵團在國家確定的原則下,結合當地實際,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。
三、城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制
(一)籌資標準。各地結合當地經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算,科學合理確定大病保險的籌資標準。
(二)資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金有結余的地區(qū),利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合多渠道籌資機制。
(三)統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。
四、城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內容
(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保(合)人。
(二)保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當地統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。
(三)保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。
做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行。
五、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式
(一)采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求,并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),要逐步完善機制,做好銜接。
(二)規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規(guī)范招標程序。商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率,建立起以保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,切實保障參保(合)人實際受益水平,可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調整機制。各地要不斷完善合同內容,探索制定全省(區(qū)、市)統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保(合)人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。
(三)嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務,并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。
(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦機構授權,可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合信息系統(tǒng),進行必要的信息交換和數據共享,以完善服務流程,簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網絡等優(yōu)勢,為參保(合)人提供異地結算等服務。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。
商業(yè)保險機構要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務效率,加快結算速度,依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。
六、切實加強監(jiān)管
(一)加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。各相關部門要各負其責,配合協(xié)同,切實保障參保(合)人權益。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門作為新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平,維護參保(合)人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管,加強償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)?;鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。
(二)強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用,保障醫(yī)療服務質量。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合,加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
(三)建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。
七、工作要求
(一)加強領導,認真組織實施。各地要充分認識開展大病保險的重要性,精心謀劃,周密部署,先行試點,逐步推開。已開展大病保險試點的省份要及時總結經驗,逐步擴大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個市(地)試點或全省進行試點。各地要在實踐中不斷完善政策。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領導小組要將本省份制定的實施方案報國務院醫(yī)改領導小組辦公室、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、保監(jiān)會備案。
(二)穩(wěn)妥推進,注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性,循序推進,重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規(guī)范等。注意總結經驗,及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題,加強評估,每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領導小組要將年度報告報送國務院醫(yī)改領導小組辦公室、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、保監(jiān)會、民政部。
(三)統(tǒng)籌協(xié)調,加強部門協(xié)作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接,各地要在醫(yī)改領導小組的領導下,建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領導小組辦公室)、衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調推進機制。中央有關部門加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導協(xié)調。衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)等部門要按職責分工抓好落實,細化配套措施,并加強溝通協(xié)作,形成合力。各地醫(yī)改領導小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調和服務作用,并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。
(四)注重宣傳,做好輿論引導。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強全社會的保險責任意識,使這項政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。
國家發(fā)展改革委
衛(wèi) 生 部
財 政 部
人力資源社會保障部
民 政 部
?! ”O(jiān) 會
2012年8月24日